“很多处方都缺乏确切依据，从专业角度上我不愿意开，但在患者的强烈要求下很难坚持。”奥司他韦可以将流感症状缩短，但在改善住院率上无明显差异，代价则是胃肠道副作用。
撰文 | 凌骏
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由北向南，在我国多地迎来流感疫情拐点的同时，甲流开始席卷广东。
昨日（4月7日），“广东已经迎来甲流新流行高峰”冲上微博热搜。广州疾控6日发布消息称，甲流活动水平仍呈现快速上升态势。最近一周，全市哨点医院报告流感样病例数持续上升，提示学校、托幼和养老机构加强流感防控。
在深圳，流感风险已连续6周为中风险。《时代周报》4月6日报道，深圳市第三人民医院院长卢洪洲表示，今年流感发生的速度和规模都在提高，主要是因为过去三年戴口罩显著降低流感的感染率，但也让人群缺乏相关抗体，加之今年接种流感疫苗的人群不多。
图源：锐景
甲流席卷广东
4月5日，国家流感中心发布最新一期《流感监测周报》，目前广东省流感疫情形势格外严峻。在此前北方地区接连暴发流感疫情时，截至2月26日前，广东省仅报告2起流感样暴发疫情（10例以上为1起），但此后疫情开始逐渐攀升：
2月26日至3月26日，广东省一个月新增152起暴发疫情，3月27日至4月2日，仅单周又再增151起。相比之下，在去年夏季广东省的反季节性流感高峰中，5月底至7月底仅共报告193起暴发疫情。
数据反映到现实中，广东多地医疗机构陆续开始承压。近两周，南方医科大学珠江医院儿科就诊量比去年同期翻倍，大部分是甲流患儿，住院床位几乎满人。广医三院黄埔园区儿童门诊量也达到了平日的400倍。“整个儿科都在支援门急诊。”该院儿科医生对《南方都市报》透露。
“本周末开始，我院日间儿科门诊的发热患儿数较上周约上涨了70%。”广东中山市某三甲医院儿科林医生则告诉“医学界”，一些市民晒出的排号单显示，包括中山市人民医院、博爱医院、中山大学附属第一医院的夜间发热门诊，上周末排号超过200号，至少等3个小时以上。
和今年以来我国多数地区流感的流行特征相同，广东本轮疫情多集在中小学生群体。广州市、珠海市等地均有部分班级根据省相关监测方案要求，采取了停课4天的应对措施。林医生告诉“医学界”，“与往年不同，近期的临床观察发现，今年‘流感样’患儿起病急、症状重，前两到三天高热很难控制，给予足量退烧药后，短时间内体温又再度上升，比较难处理。”
在香港大学医学院病毒学家金冬雁看来，这一特征并不奇怪。“即便疫情防控三年让流感感染率显著降低，但成人群体常年积累对流感病毒的预存免疫并不会这么快消失。儿童则不同，跟往年一样，儿童的预存免疫普遍较弱，随着物理防控措施的解除，感染人数会激增。”
随着感染人数一同激增的是奥司他韦的用药需求。据《南方都市报》报道，4月3日上午，广州、佛山多家药店工作人员，对方均表示奥司他韦缺货，不能确定下一次到货的时间。电商平台上，大部分药店也显示奥司他韦售罄，也有部分药店在少量供应奥司他韦，采用限量销售的模式，价格为90元至150元不等。
医院同样面临着用药压力，林医生对“医学界”表示，这一周，医院的奥司他韦供应一直时断时续。而广东省妇幼保健院儿童呼吸专科主任李增清告诉《南方都市报》，“3日下午就开不出来了”。
奥司他韦为何老是不够？
“今年2到3月，仅儿童剂型的奥司他韦颗粒在我院消耗量就超过2万盒，是去年同期的5倍，是淡季消耗量的10倍。”安徽医科大学第二附属医院儿科副主任医师项云告诉“医学界”，在此前甲流席卷安徽省时，该院奥司他韦供应情况十分紧张。
在上海，某三家医院副主任药师徐某同样告诉“医学界”，“今年甲流疫情的2个月内，医院开出了约2万盒的奥司他韦胶囊和颗粒，比2019年全年还翻了一番。”首都医科大学附属北京安贞医院的情况类似，主任药师刘治军博士告诉“医学界”，流行季奥司他韦的储备量是淡季的3至6倍，但今年依旧不够用。
作为预防或治疗甲型和乙型流感最常见的处方类抗病毒药物，奥司他韦“一到流感流行就供应紧张”多年来时有发生。2018年、2019年底均有部分地区报道出现奥司他韦断供，在去年夏季我国的流感疫情中，福建、广东等也均有类似情况报道。
频繁出现这一情况，徐药师认为，原因之一在于无法准确估算需求。事实上，尽管流感常在冬季暴发是共识，但每年到底会出现在哪些地方、具体几月暴发、规模有多大不得而知。“如果今年不在当地流行，或者感染人数不多，厂家生产太多会导致亏损，医院储存太多，药库的养护、堆放等也会导致运营成本超标。”
巨大储存成本与不确定的需求，让药品的采购陷入被动。“我们医院近年来施行了“零库存”管理模式。”林医生对“医学界”表示。“零库存”是一种起源于发达国家的医院药品管理模式，旨在尽量减少药库的资源占用，控制药占比，药品即时采购后直接入药房，“而像奥司他韦这种‘季节性’药品，更是只会储备基础量。”
正因如此，多位专家均对“医学界”表示，即便是大型三甲医院，也难以在冬季前提前购入成千上万盒奥司他韦作为储备，更多依赖每隔几周的实时临床数据进行调整，增加或减少订单量。“但一旦流感起了苗头，各个医疗机构、社会药店等也会集中‘抢货’，厂家供应吃紧。”项云称。
今年3月以来，甘肃省、湖南省、河南省、陕西省等地相关机构已接连发布关于奥司他韦的相关保供方案，但一位东阳光药的医药代表对医药新媒体“深蓝观”表示，据我所知虽然工厂24小时不停，但山东、河南来的货都不多，北京、上海情况相对好点，卫健委驻扎工厂，优先保供。
与此同时，相比新冠疫情前，今年的供应情况可能更为严峻。三年疫情打乱了季节性流感的规律，让“预估”变得更加不现实。而“新十条”发布前“四类药”的销售低迷，疫情放开后囤药潮引发的“不真实市场需求”，乃至集采对价格的影响，都让厂家在产能布局上持保守态度。
为了缓解压力，徐药师告诉“医学界”，该院近日临时启动了针对奥司他韦的处方前置审核系统，患者需在院经明确的病原学检测，确定是甲流病毒感染才能开出处方。
奥司他韦真的不够吗？
除了客观供给能力有限，前述专家均对“医学界”表示，之所以常年报道奥司他韦供应吃紧，但医疗机构也并不会“不惜一切代价”扩增储备，原因在于绝大多数情况下，该药的紧缺不会带来严重的医疗后果。
“对于流感来说，有（抗病毒）药用也好，没药也罢，大部分患者按照感冒的发病规律，医生给予退热等对症治疗后，4到5天都会自然康复。而用上奥司他韦，不过就是大概缩短1天半左右的发烧时间。”项云表示。
换句话说，专家们均认为，若完全遵从医学规律，医院奥司他韦的供应量足以应付临床，更何况线下药店还分流了很大一部分需求。
可问题在于，对疾病的恐惧、对药品缺乏科学认知等往往会造成不必要的囤药、抢购，倒买倒卖、溢价的乱象也频繁发生。真正需要用药的患者买不到，另一些药则堆放在家中，直到过期也无人问津。
患者的情绪反映到临床决策，医生也被这种焦虑所“裹挟”。林医生告诉“医学界”，一方面，若完全遵循“抗甲流病毒适应症”，可以减少一半的处方。根据今年发布的多期《流感监测周报》，在南方流感样病例中，最终确定是甲流病毒感染约占50%。
而针对无法及时进行病原学检测的患者，或考虑到“假阴性”等原因，根据2020年版本《流行性感冒诊疗方案》，有重症流感高危因素的流感样病例，可尽早给予经验性抗流感病毒治疗。其中的高危因素包括基础疾病、年龄小于5岁的儿童或大于65岁的老人。
这意味着很大一部分患者无需用药。“很多处方都缺乏确切依据，从专业角度上我不愿意开，但在患者的强烈要求下很难坚持。”林医生告诉“医学界”。对于大多数的轻症流感，2014年4月发布于《英国医学杂志》的一项荟萃分析显示，奥司他韦可以将成人流感症状缩短16.8小时，对儿童流感而言是29小时，但在改善住院率上无明显差异，代价是较高的胃肠道副作用发生率。
“从目前临床效果来看，奥司他韦最大的意义在于48小时内使用，能减少极小一部分经临床评估，有风险的患者发展为重症的概率。”林医生说，但近期她对70%的发烧患儿都开出处方。
而即便是最大程度放松“处方标准”，上海市东方医院药学部副主任翟晓波告诉“医学界”，“一盒奥司他韦能吃5-7天，足以完成一位患者整个疗程。按照上海的奥司他韦供应量，根本不会出现紧缺。但有些人一下就要开10余天的量，还有些人没任何症状，看到报道就开始四处求药，一次买上全家人的量，这才导致了断供。”
刘治军博士赞同上述观点，他认为，按照企业正常的生产速度，医院实时补货，奥司他韦的用药情况根本构不成“困局”。
“药品的生产、终端销售到临床使用，都有对应的规律。可一旦某种疾病形成恐慌，某一阶段突然所有人都在抢药，甚至不管价格，那无论是厂家加足马力生产，还是卫生部门、医疗机构尽力保供，任何药都是会缺的。”刘治军博士说。
指导专家
金冬雁 香港大学医学院病毒学家
翟晓波 上海市东方医院药学部副主任
项 云安徽医科大学第二附属医院儿科副主任医师
刘治军 首都医科大学附属北京安贞医院主任药师
来源：医学界
责编：田栋梁
编辑：赵 静
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